3ª JORNADAS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA

HOJA DE PREINSCRIPCIÓN

TERCERAS JORNADAS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA

DATOS PERSONALES

Apellidos:_______________________________________________________ Nombre:________________________________________________________ Lugar de Nacimiento:______________________________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________________ Sexo:___________________________DNI/NIE_________________________ Dirección postal:__________________________________________________ _______________________________________________________________ Teléfono:_____________________________Móvil:______________________ Correo electrónico:

DATOS PROFESIONALES

Estudios:________________________________________________________ Profesión/Actividad Laboral:_________________________________________ Empresa/Institución:_______________________________________________

Preinscripción:

Teléfono: 928 611255 ext. 149. Correo e-mail: participacion@villademoya.es Dirección postal: Concejalía de Participación Ciudadana. c/ Miguel Hernández , 13. 3420- Moya.